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18歲以下
18-30歲
31-40歲
41-50歲
51-60歲
61-70歲
70歲以上
首次確診日期(MM/YY)
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濕疹程度
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輕度濕疹
中度濕疹
嚴重濕疹
現有病徵(可剔多項)
*
濕疹經常復發
痕癢、紅疹範圍大
皮膚傷口破損
細菌感染
其他
現有病徵(如選「其他」,請例明)
你/患者以下身體哪一個部位有出現過濕疹徵狀(可剔多項)
*
手部
腳部
胸口
背部
面部
全身
於什麼醫院/診所治療(可剔多項)
*
私家
公立
醫院/醫生名稱
你/患者現在或曾接受什麼治療(可剔多項)
*
外用類固醇藥膏
外用非類固醇藥膏:PDE4 抑制劑
外用非類固醇藥膏:免疫抑制劑
口服類固醇藥物
口服免疫抑制劑
皮下注射:生物製劑
光照療法(照燈)
其他
藥物名稱/治療方式(如選「其他」,請例明)
每月大約治療開支(HK$)
如何得知本組織
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社交媒體
網站
病人組織介紹
醫生介紹
朋友介紹
介紹人名稱(如選「病人組織介紹」、「醫生介紹」、「朋友介紹」或「其他」
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